Bệnh án viêm phổi là loại bệnh án thường gặp trong bệnh viện. Bài viết dưới đây xin được đưa ra mẫu bệnh án để bạn đọc tham khảo.
1. Phần hành chính
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A
Giới: Nam
Tuổi: 63. Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Đức Thắng – Từ Liêm – Hà Nội
Ngày vào viện: 12/01/2018
Ngày làm bệnh án: 14/01/2018
2. Phần hỏi bệnh
2.1. Lý do vào viện:
Bệnh nhân ho, khó thở, cảm thấy tức ngực, sốt cao kéo dài.
2.2. Bệnh sử:
- Cách đây ba ngày, bệnh nhân có cảm giác khó thở, sốt cao và liên tục về đêm kèm theo hiện tượng nôn ói ra thức ăn. Khi ho bệnh nhân khạc đờm màu trắng đục. Người bệnh có tự mua thuốc uống – không rõ loại nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm. Khi có hiện tượng sốt cao kéo dài, bệnh nhân được người thân chuyển vào bệnh viện để điều trị.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân khó thở cả hai thì, da niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn. Huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 28 lần/phút, Sp02 88 %
- Diễn tiến quá trình điều trị:
Ngày 1, 2:
Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở, ăn uống không được, thường xuyên than tức ngực, ho nhiều, sốt cao kéo dài.
Ngày 3,4:
Bệnh nhân bắt đầu có cảm giác thèm ăn, cơn ho giảm, hạ sốt, tiểu tiện bình thường; vẫn còn đờm trắng đục khi ho.
Ngày 5,6:
Bệnh nhân không còn tức ngực, đờm giảm, tinh thần thoải mái.
Tình trạng hiện tại: Hết khó thở, hết ho và giảm khạc đờm, ăn uống được, tiểu bình thường. Da niêm mạc hồng.
2.3. Tiền sử người bệnh
– Gia đình: Bố cao huyết áp, mẹ bình thường
– Bản thân:
Cách đây ba năm bệnh nhân có hiện tăng huyết áp. Đã điều trị và uống thuốc hàng ngày.
Mổ sỏi mật cách đây 6 năm. Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc lá.
3. Khám lâm sàng
Toàn trạng: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Tuyến giáp không lớn, không có hiện tượng ngón tay dùi trống.
3.1. Hô hấp:
- Ho nhiều, khạc đàm trắng đục, lượng 50ml/ngày.
- Khó thở, TST 28 lần/ phút, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên khi hoạt động nhiều, sinh hoạt khó khăn.
- Lồng ngực cân đối theo nhịp thở, có sự co kéo nhẹ các cơ hô hấp phụ.
- Gõ trong, rì rào phế nang giảm, rale ẩm.
- Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi.
3.2. Tuần hoàn:
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, mạch 83 chu kỳ/phút
3.3. Thần kinh:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
4.Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh nhân viêm phổi. Cần làm thêm các chỉ định và xét nghiệm.
5. Chỉ định cận lâm sàng cần thiết:
- Chụp CT-Scan ngực, ECG, X-quang phổi
- Khí máu động mạch
- Xét nghiệm sinh hóa: Ure, đường huyết, ion đồ, creatinine, tổng phân tích nước tiểu.
6. Cận lâm sàng đã có:
Sinh hóa:
- CRP : 166.15 mg/l
- Ure : 4.8 mmol/l
- Creatinine : 65 µmol/l
- Cholesterol : 4.5 mmol/l
- Triglicerid : 1.69 mmol/l
- HDL_cholesterol : 1.84 mmol/l
- LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l
- Glucose máu đói : 6,2 mmol/l
Khí máu
- pH: 7,383
- pCO2: 53,5 mmHg.
- BE: 4,1 mmol/l
- BE cef: 5,4 mmol/l
- BB: 52,3 mmol/l
- HCO3–: 30,8 mmol/l
- PaO2 : 88 mmHg
- SaO2 : 95,7 %
X – Quang phổi
Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to
ECG
Nhịp xoang tần số 95 lần/phút
7. Chẩn đoán sau cùng:
Bệnh nhân bị viêm phổi mức độ nặng. Cần có phác đồ điều trị phù hợp.
8. Hướng điều trị đưa ra:
8.1. Nguyên tắc điều trị.
- Ngừng hút thuốc lá
- Dẫn lưu đờm
- Liệu pháp oxy đường thở
- Thuốc giãn phế quản
- Sử dụng kháng sinh
- Corticoid
8.2. Chế độ:
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức
- Bổ sung chế độ ăn uống phù hợp
- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng
- Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày
- Chuyển sang sử dụng kháng sinh khi tình trạng bệnh nhân đã đỡ hơn.
- Cefixime 1,5g x 2 lọ TM chia 2 lần
- Berodual 2 xịt/lần x 4 lần
- Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên
- Solmux 50mg x 2 viên uống chia 2 lần
8.3. Tiên lượng
Gần: Tốt, bệnh nhân đã giảm ho, tiêu đờm, không còn sốt cao.
Xa: Dè dặt
Bệnh nhân đã có biểu hiện của suy hô hấp mạn.
8.4. Nguyên tắc dự phòng:
…
TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì triệu chứng ho khó thở, sốt kéo dài. Qua thăm hỏi và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:
- Ho có đờm đặc, màu trắng đục.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô lưỡi bẩn.
- Tiền sử tăng huyết áp, đã uống thuốc điều trị.
Bệnh nhân cần có lối sống sinh hoạt lành mạnh, tránh xa thuốc lá, rượu bia, các chất kích thích… Tránh môi trường ô nhiễm, hút thuốc thụ động (Khói thuốc lá)
Tập thở sâu, thở đều, thể dục liệu pháp. Không tự ý sử dụng thuốc kháng sinh khi không có đơn thuốc từ bác sĩ chuyên khoa.
Trên đây là một mẫu hồ sơ bệnh án viêm phổi thường gặp mà bài viết muốn gợi ý, thông tin đến bạn đọc. Chân thành cảm ơn quý độc giả đã đón đọc bài viết, hẹn gặp lại các bạn trong những chuyên mục, bài viết tiếp theo. Chúc các bạn một ngày làm việc hiệu quả nhé!